실비보험(실손보험) 청구 시 돌려받는 금액 계산방법

 

안녕하세요.

오늘은 실비보험(실손보험) 청구 시 돌려받는 금액 계산방법에 대해 알아보겠습니다.

 

누구나 병원은 한 번씩 다들 가보셨겠죠.

동네 병원에가면 진료비나 약값이 저렴해서 청구해 봤자 해당이 안 되거나 얼마나 나오겠냐는 생각으로 실비보험을 청구하지 않는 경우들이 많죠.

하지만 정확한 계산방법을 알면 얼마를 돌려받을 수 있는지 또는 돌려받을 금액이 없는지 빠르게 암산으로 할 수 있으니 알아두면 내 돈을 절약할 수 있습니다.

그럼 한번 계산방법을 알아볼까요?

 

 

 

 실비보험? 실손보험? 실손의료보험?

 

실손의료보험은 실비보험, 실손보험, 실손의료보험, 실비의료보험 등 사람마다 편하게 부르다보니 다양한 명칭이 생겼는데 결국에는 모두 같은 말입니다.

정확한 명칭은 실손의료보험이 맞는 표현이죠.

 

실손의료보험이란 가입자가 질병, 상해로 입원하거나 통원 치료를 받은 경우 가입자가 실제 부담한 의료비를 보험사가 보상하는 상품입니다.

국민건강보험과는 전혀 다른 보험이죠.

국민건강보험은 국가가 운영하고 전 국민을 대상으로 의무가입을 하게끔되어 있습니다.

실손의료보험은 보험사가 운영하고 소비자가 자유롭게 선택하여 가입이 가능하게 되어 있죠.

 

실손의료보험과 정액형 보험도 따로 가입이 가능합니다.

따로 가입한만큼 실손의료보험과 정액형 보험(암 보험 등)이 중복 보상이 가능하죠.

이야기가 길어질것같아 간단하게 여기까지 정리하고 본론으로 들어가겠습니다.

 

중요한 내용들은 아래 금융감독원에서 발표한 실손의료보험 가입자가 꼭 알아야 하는 10가지 유의사항을 다운받아 검토해 보시길 바랍니다.

 

실손의료보험 가입자가 꼭 알아야 하는 10가지 유의사항 발표.pdf

0.90MB

 

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 실손의료보험 청구 시 환급액 계산방법

 

환급액 = ②보장범위 - ①몇 % 공제

공식이 매우 간단하죠?

실제로도 엄청 쉽습니다.

그럼 하나씩 차근차근 알아볼까요?

 

① 몇 % 공제 (내 보험 조건 확인)

내 실손의료보험이 몇 세대인지를 알면 대충 전액을 돌려받겠구나.

아니면 자기 부담금이 10%~20% 빠지고 돌려받겠구나를 알 수 있습니다.

하지만 가장 정확한 것은 위에서 말씀드린 대로 각 보험사가 주관하기 때문에 본인이 가입한 상품을 알아야 합니다.

 

아래는 제가 가입한 실손의료보험 상품의 일부를 캡처한 내용입니다.

홈페이지나 핸드폰 어플로 가입내역을 매우 쉽게 볼 수 있죠.

아래처럼 다 나옵니다. 이게 약관은 아니고 간단하게 압축한 상품설명 내용입니다.

약관은 더 아래 사진을 보시면 됩니다. 

어쨌든 동일한 내용입니다.

 

실손의료보험 질병 통원치료 시 - 공제금액 상품설명

 

 

실손의료보험 청구 시 정확한 계산방법의 공식은 자신이 가입한 보험사의 약관을 살펴봐야지 가장 정확한 거죠.

약관 그거 어렵고 복잡한 거 아니냐 벌써부터 머리 아프다 하시는 분이 계실 수도 있습니다.

하지만 실손의료보험은 상해, 질병, 비급여로 매우 간단합니다.

즉, 약관이 매우 단순하다 이 말이죠.

약관을 보셔도 되고 위에 가입상품 내역을 보셔도 무방합니다.

구분	상해	질병	비급여
내용	입원	입원	도수치료,체외충격파,증식치료
	통원	통원	주사료
	약국	약국	MRI

보세요. 얼마나 단순합니까?

입원, 통원, 약국 반복~

공제액 산출조건도 상해, 질병의 입원, 통원, 약국이 동일해서 하나만 보면 됩니다.

한번 시간을 내셔서 자신의 상품을 천천히 읽어보시면 무슨 말인지 이해가 되실 겁니다.

 

 

② 보장범위

실손의료보험은 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여업에서 정한 의료급여와 비급여의 합계액에서 자기 부담금을 공제한 금액을 보장합니다.

 

쉽게 말해 공단부담분만 빼고 전부(본인부담분과 비급여 부분)를 지불하게 됩니다.

우리가 지불한 금액에서 약관에서 정한 자기 부담금만 빼고 보험사가 돌려줍니다.

 

 

실손의료보험 환급금 계산 예시

 

실제로 예를 들어보겠습니다.

저는 현대해상의 3세대 실손의료보험 선택형을 가지고 있습니다. 위에 사진에서 보셨죠?

위에서 상해, 질병, 비급여가 있다고 말씀드렸는데 보통 질병으로 병원에 자주 가게 되니 가정을 한번 해보겠습니다.

 

대부분 질병으로 통원치료를 많이 하시죠. 큰 병 아니고서야 입원할 일이 거의 없죠.

그래서 아래는 질병의 통원 항목의 약관을 가져와 봤습니다.

저는 선택형으로 상품이 가입이 되어 있습니다.

 

실손의료보험 통원치료 시 - 공제금액 기준표 약관

 

예시 문제) 
어느 날 배가 아파서 집 근처 병원에 방문을 하였습니다.
병원에서 피검사와 소변검사 등 몇 가지 검사를 진행하고 의사 선생님의 진찰결과를 듣는데 큰 이상이 없다면서 3일 치 약을 처방받았다고 가정하겠습니다.
병원비 2만 원을 계산하고 처방전을 받아 근처 약국에서 4천 원을 내고 약을 받아 귀가하였습니다.
병원비 2만 원의 세부 내역을 보니 급여항목은 본인부담금 5,000원, 공단부담금 15,000원, 비급여항목은 0원이라고 가정을 해봅시다.
그럼 실손의료보험 청구 시 저는 얼마의 금액을 돌려받을 수 있을까요? 

답변)
제가 간 병원은 위 약관 표에서 두 번째에 해당되죠.
공제금액은 15,000원과 공제기준금액 중 큰 금액을 빼고 준다고 쓰여있죠.
그럼 공제기준금액이 큰지 15,000원이 큰지 계산해 보면 되겠죠.
공제기준금액은 급여 10% 해당액 + 비급여 20% 해당액을 더하면 된다고 빨간 화살표가 알려주고 있죠.
공제기준금액 : (5,000*10%)+(0*20%) = 500원
15,000원 > 500원

그럼 제가 돌려받을 금액은 20,000원-15,000원=5,000원입니다.
약값은 공제금액이 훨씬 커서 청구해도 돌려받지 못하겠죠.

 

 

 진료비 영수증을 통한 계산 예시

 

다른 예를 들어보겠습니다.

이번에는 아래 진료비 영수증을 통해 계산해 보죠.

 

 

이번에는 통원치료가 아닌 입원을 했습니다.

영수증을 봤을 때 얼마를 돌려받을 수 있을까요?

항목이 많아서 복잡해 보이지만 사실 매우 간단하죠.

계산을 해볼까요.

먼저 본인부담금액은 총얼마인가요? 130만 원이죠. 129만 원이 아니죠. (전액본인부담 10,000원이 옆에 있죠.)
그다음 비급여 금액은 총 70만 원이네요.

공제기준금액 산출방법은 통원과 동일합니다. 급여 10% + 비급여 20%
어떻게 아냐고요? 약관에 통원 항목과 마찬가지로 입원 항목을 보면 쓰여있습니다.

그럼 13만 원 + 14만 원 = 27만 원이 공제금액이네요.
2백만 원을 지불했으니 2,000,000-270,000=1,730,000원을 돌려받겠습니다.

 

계산해보니 매우 간단하죠.

 

 

오늘은 실손의료보험 청구 시 환급금액에 대해 알아보았습니다.

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좋은 하루 보내세요.

감사합니다.

 

 

 

 

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